Diagnozę zespołu Aspergera stawia się na świecie od niedawna. Lata czterdzieste XX wieku to czas, kiedy wiedeński lekarz Hans Asperger opisał w swojej pracy habilitacyjnej pt. Psychopatia autystyczna okresu dzieciństwa występujący u jego pacjentów charakterystyczny zespół objawów, na które składały się obsesje, nieporadność w zakresie kompetencji społecznych, dobre posługiwanie się mową:

"Próbując określić podstawowe zaburzenie, odpowiedzialne za nieprawidłową strukturę osobowości dzieci, którymi się tutaj zajmujemy, wybrałem nazwę „autyzm". Nazwa ta wywodzi się z pojęcia autyzmu w schizofrenii, W tym rozumieniu odnosi się do podstawowego zaburzenia kontaktu, ujawniającego się w skrajnej formie u chorych na schizofrenię. Ukuta przez Bleulera nazwa „autyzm" jest niewątpliwe jedną z wielkich lingwistycznych i pojęciowych innowacji w nomenklaturze medycznej. Istoty ludzkie normalnie żyją w stałej interakcji ze swoim środowiskiem i nieustannie na nie reagują. Jednak interakcje „autystyków" są silnie zaburzone i znacząco ograniczone, Osoba cierpiąca na autyzm jest jedynie samym sobą, a nie aktywnym członkiem większego organizmu, pod którego wpływem pozostaje i na który nieustannie wpływa "

Hans Asperger twierdził, że zaburzenie ma podłoże biologiczne. W latach osiemdziesiątych coraz bardziej popularne staje się pojęcie kontinuum autystycznego wprowadzone w 1976 roku przez Lorne Wing, która przyczyniła się do rozpowszechnienia pracy Hansa Aspergera i wskazała na podobieństwa pomiędzy zespołem Aspergera a autyzmem dziecięcym.
Oficjalnie zespół Aspergera (ZA) uznano dopiero w IV edycji amerykańskiej klasyfikacji DSM IV w 1994 roku, Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psy-chicznych i Zaburzeń Zachowania ICD 10. Definiowany jest jako „zaburzenie o niezweryfikowanej wartości nozologicznej, charakteryzujące się tego samego rodzaju jakościowymi nieprawidłowościami we wzajemnych interakcjach społecznych co autyzm, a także ograniczonym, stereotypowym, powtarzającym się repertuarem zainteresowań i aktywności. ZA różni się od autyzmu przede wszystkim tym, że nie występuje tu opóźnienie ani upośledzenie ogólnego rozwoju języka oraz funkcji poznawczych.
Większość dzieci charakteryzuje normalna raźnie niezdarne. Stan ten występuje przede wszystkim u chłopców: 8:1". Obserwuje się wyraźną tendencję występowania objawów ZA w okresie dojrzewania i w wieku dorosłym. Wydaje się, że zaburzenia mają cechy specyficzne, na które środowisko ma stosunkowo niewielki wpływ. Brak jest istotnego klinicznie opóźnienia w zakresie języka mówionego, rozumienia języka lub rozwoju czynności poznawczych.

Do rozpoznania zaburzeń w tym obszarze wymagane jest stwierdzenie:
• wypowiadanie pierwszych słów rozwinęło się do drugiego roku życia lub wcześniej,
• wyrażenia komunikatywne pojawiły się w trzecim roku życia,
• umiejętność pomagania sobie, zachowania adaptacyjne i zaciekawienie środowiskiem nastąpiły w okresie trzech pierwszych lat i były na poziomie odpowiadającym rozwojowi intelektualnemu.

Formy rozwoju ruchowego mogą być opóźnione, zwykle występuje ruchowa niezdarność. Pojedyncze umiejętności często związane z nieprawidłowym kon-centrowaniem się na nich występują powszechnie, ale nie są wymagane do rozpoznania ZA. Występują jakościowe nieprawidłowości w zakresie wzajemnych interakcji społecznych, podobnie jak w autyzmie. Pacjent przejawia niezwykle nasilone, wyizolowane zainteresowania albo ograniczone, powtarzające się ste-reotypowe wzorce zachowań i aktywności.
Zespół Aspergera (Asperger syndrome disease – ASD) to całościowe zaburzenie rozwojowe należące do spektrum autyzmu. Nazwa zespołu pochodzi od nazwiska doktora Hansa Aspergera, który w 1944 r. pierwszy go opisał. Do międzynarodowych systemów klasyfikacji (ICD 10 oraz DSM IV) został zaliczony w latach 90. ubiegłego wieku, a zatem stosunkowo niedawno. Zarówno zespół Aspergera, jak i autyzm, mimo że nie są rzadkością w Polsce, wciąż są mało znane. Nieznana jest liczba przypadków i częstość występowania zespołu Aspergera w Polsce. Przyjmuje się jedynie, że częstość występowania tej dysfunkcji to jeden przypadek na 250 osób i że częściej dotyka chłopców. Zespół Aspergera łączy objawy w kilku podstawowych sferach, takich jak kontakty społeczne, komunikacja, zachowania i zainteresowania, a także sensoryczną na różnego rodzaje bodźce, na przykład światło, hałas, smak, zapach czy dotyk. Ponadto dziecko z zespołem Aspergera ma problem w akceptowaniu zmian, ograniczoną elastyczność myślenia przy braku upośledzenia umysłowego oraz obsesyjne zainteresowania. Od autyzmu różni się ono przede wszystkim brakiem ogólnego opóźnienia lub upośledzenia rozwoju mowy i funkcji poznawczych oraz brakiem zaburzeń uniemożliwiających logiczną komunikację (iloraz inteligencji powyżej 70). Zespół Aspergera jest zaburzeniem znacznie łagodniejszym od autyzmu, przez co zdiagnozowanie go jest dużo bardziej utrudnione i następuje zwykle później niż rozpoznanie w przypadku autyzmu.

PRZYCZYNY

Etiologia, która wyjaśniałaby powstanie zespołu Aspergera, nie jest do końca wyjaśniona i w pełni poznana.

Wśród potencjalnych przyczyn zespołu Aspergera wymienia się:
• przyczyny genetyczne – uwarunkowane przez gen EN2 w chromosomie 7 oraz genami w chromosomach 3, 4 i 11; gen chorobowy jest najprawdopodobniej przekazywany z ojca na syna,
• defekt neurologiczny,
• wiek ojca powyżej 40. roku życia znacznie zwiększa ryzyko zachorowania,
• zaburzenia w rozwoju płodowym, urazy okołoporodowe,
• przebyta toksoplazmoza (pasożytnicza choroba spowodowana zarażeniem pierwotniakiem Toxoplasma gondii),
• uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN),
• dziecięce porażenie mózgowe,
• poważne infekcje.

CHARAKTERYSTYKA DZIECKA Z ZESPOŁEM ASPERGERA

Światowa Organizacja Zdrowia- ICD-10, która definiuje zespół Aspergera jako zaburzenie o niepewnej wartości nozologicznej, charakteryzujące się tymi samymi nieprawidłowościami w zakresie interakcji społecznych, jak autyzm, oraz ograniczonym, stereotypowym repertuarem zainteresowań i aktywności oraz cztery specyficzne zaburzenia.

Według klasyfikacji ICD-10 (obowiązującej w Polsce od 1996 r.) kryteria zespołu Aspergera to:
1. brak stwierdzonego opóźnienia w rozwoju mowy i funkcji poznawczych:
• wymawianie pojedynczych słów przed ukończeniem 2. roku życia, komunikacja przy użyciu zdań przed ukończeniem 3. roku życia;
• istnienie umiejętności praktycznych, zachowań adaptacyjnych oraz zainteresowania otoczeniem odpowiadające normom rozwojowym w pierwszych latach życia;
• szczególne umiejętności - przeważnie związane z nadmiernym zafascynowaniem jakimś tematem (kryterium niekonieczne do postawienia diagnozy);
2. przynajmniej 2 z poniższych trudności w relacjach społecznych:
• zaburzony kontakt wzrokowy, mimika, postawa ciała lub gestykulacja;
• trudności we właściwych relacjach z rówieśnikami;
• brak empatii - dziwaczne (nieadekwatne) reakcje na sytuacje społeczne, często słaba integracja zachowań społecznych, emocjonalnych, umiejętności komunikacji; brak potrzeby zabawy z innymi, posiadania wspólnych zainteresowań lub osiągnięć;
3. chociaż 1 z poniższych zachowań:
• stereotypowe i ścisłe zainteresowania, powtarzanie rytuałów i niepraktycznych czynności;
• powtarzające się ruchy (na przykład trzepotanie lub kręcenie rękami lub palcami, ruchy całego ciała);
• zafascynowanie częściami przedmiotów lub elementami materiałów (kolor, faktura, dźwięk);
4. wykluczenie innych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii prostej, zaburzenia schizotypowego, obsesyjno-kompulsywnego, anankastycznego zaburzenia osobowości czy reaktywnego utrudnienia nawiązywania relacji społecznych w dzieciństwie lub nadmiernej łatwości w nawiązywaniu tych kontaktów.

Obraz kliniczny dziecka z zespołem Aspergera

W wielu publikacjach przedstawione są osiowe objawy charakterystyczne dla zespołu Aspergera i na ogół sprowadzają się do sfery kontaktów społecznych, komunikacji, zachowań i zainteresowań, jak również nadwrażliwości sensorycznej na różnego rodzaju bodźce. Nieprawidłowości te dotyczą wszystkich obszarów życia, choć ich nasilenie może być różne. Syndrom Aspergera nie jest diagnozowany tak wcześnie jak autyzm (zazwyczaj dopiero w okresie rocznego obowiązkowego przygotowania do nauki szkolnej lub na etapie nauczania zintegrowanego) co powoduje że objawy występujące we wczesnym dzieciństwie nie dają jednorodnego obrazu i mogą być traktowane jako symptomy innego zaburzenia np.: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD/ADD), zespołu Tourette’a, dysleksji, dyspraksji itp.
Profil osobowości dziecka z zespołem Aspergera jest bardzo zróżnicowany. Część dzieci unika kontaktów z rówieśnikami, ma trudności z rozwinięciem umiejętności potrzebnych do nawiązywania i podtrzymania kontaktu, przyjaźni; tworzy powierzchowne związki z jedną lub kilkoma osobami z otoczenia, nie postrzega siebie jako członka pewnej społeczności.
W miarę przechodzenia do starszych klas i szkoły średniej rosną kłopoty w zakresie kontaktów społecznych i przystosowania się do grupy rówieśniczej.
Wiele dzieci nie potrafi odczytywać mowy ciała otaczających ich ludzi, zaczynać rozmowy lub jej kontynuować. Dzieci nie są zwykle w stanie rozpoznać subtelnych zmian w tonie głosu, przez co nie rozumieją żartów i biorą wszystkie komentarze na poważnie. Typowe jest używanie formalnego stylu mówienia, unikanie kontaktu wzrokowego lub wpatrywanie się w innych. Zainteresowania dotyczą zazwyczaj tylko jednego lub kilku tematów, które dogłębnie poznają.
Większość objawów zespołu Aspergera utrzymuje się nawet w okresie dorastania. Mimo iż nastolatki mogą zacząć naukę brakujących im umiejętności społecznych, komunikacja i odczytywanie zachowania innych osób może nadal stanowić problem. Dorastające dzieci z zespołem Aspergera chcą zwykle nawiązywać przyjaźnie, ale mogą czuć nieśmiałość i brak pewności siebie w kontaktach z rówieśnikami, dopasowanie się do kolegów jest dla nich frustrujące i męczące, co sprawia iż często wycofują się i izolują, a niekiedy doświadczają depresji i zaburzeń lękowych. Są zazwyczaj autsajderami, samotnikami, zawsze z boku.
Niesprawność motoryczna nie jest cechą typową dla zespołu Aspergera jednak badania wykazują, że od 50 do 90% osób ma zaburzoną koordynację ruchową. Opóźniony może być rozwój takich umiejętności jak siadanie, raczkowanie, chodzenie. Później można zaobserwować trudności w złapaniu i rzucaniu piłką, problemy z umiejętnością wiązania sznurowadeł. Charakterystyczny jest brak ruchów naprzemiennych przy chodzeniu. W szkole mogą pojawić się problemy z pismem, dziecko nieprawidłowo trzyma narzędzie do rysowania i pisania. Brakuje mu umiejętności sportowych. Dziecko ma problemy z równowagą. Ma tendencję do wykonywania szybkich ruchów, przyspieszania tempa pracy. Przy zdenerwowaniu dochodzi do drżenia ciała lub całkowitego bezruchu. Wykazuje skłonność do stereotypii ruchowych (autostymulacji).
Dzieci z zespołem Aspergera mają nietypowe ukierunkowanie umiejętności poznawczych, myślenia i uczenia się. Diagnoza nie opisuje dokładnie umiejętności poznawczych dziecka. Źródłem informacji mogą stać się standardowe testy inteligencji. Zawierają one co najmniej dziesięć podskal, które mierzą zakres umiejętności intelektualnych. Różnice w profilu umiejętności poznawczych dzieci z zespołem Aspergera pierwsza zauważyła Elizabeth Wurst, która współpracowała z Hansem Aspergerem. Oboje zwrócili uwagę na wyższy iloraz inteligencji werbalnej niż niewerbalnej. Niektóre z badań nie wykazały przewagi inteligencji werbalnej nad niewerbalną, a jedno z nich sugeruje, że różnice w IQ werbalnym i niewerbalnym niwelują się w miarę dorastania.
Podskale mierzące myślenie wzrokowe (inteligencję niewerbalną) wykazują wysokie wyniki w teście. W testach, które wymagają umysłowej manipulacji informacjami, albo w zadaniach, które są podatne na rozproszenie bądź, na których tempo wykonania może wpłynąć ich dokładność, dzieci z zespołem Aspergera osiągają słabsze wyniki.
Dzieci te mogą mieć również problemy w testach wymagających myślenia sekwencyjnego jak na przykład porządkowanie. Iloraz inteligencji może sugerować, że dziecko posiada wystarczające możliwości, aby dobrze przyswajać wiedzę, jednak niektóre z nich mają nietypowy profil umiejętności uczenia się i ich wyniki są słabsze od oczekiwań, co sugeruje, że dzieci z zespołem Aspergera mają problem z uwagą oraz funkcjami wykonawczymi. Badania wykazały, że znaczna większość dzieci wskazuje na dodatkową diagnozę zespołu deficytu uwagi - szczególnie dotyczy to przenoszenia uwagi z jednej czynności na drugą (ponieważ nie potrafi przekierować myślenia na nowe działanie, dopóki poprzednia czynność nie zostanie dokończona) oraz mniejszej pojemności pamięci roboczej (zdolność do utrzymywania informacji w stanie bezpośredniej dostępności podczas rozwiązywania problemu). Rozwinięta jest długotrwała.

U ucznia ze zdiagnozowanym ZA nie diagnozuje się dysleksji. Trudności z czytaniem i pisaniem wynikają ze struktury samego zaburzenia, które ma podłoże neurologiczne . Zaburzenia percepcyjno-motoryczne u dzieci z ZA często przyjmują formę podobną do dysleksji. Na języku polskim i językach obcych będą to błędy ortograficzne (pomimo znajomości reguł) i trudności w czytaniu. Z kolei niezgrabność motoryczna przekłada się między innymi na niewyraźne pismo. Dużą trudność może sprawiać dziecku nauka dwóch języków jednocześnie. Matematyka jest również obszarem, gdzie mogą pojawić się problemy.

Na lekcjach matematyki wśród uczniów z zespołem Aspergera można wyodrębnić trzy różne grupy:
1. osoby mające talent do widzenia przestrzennego;
2. osoby, które nie posiadają tego talentu, ale nie mają problemów ze zrozumieniem zawiłych wzorów czy abstrakcyjnych pojęć matematycznych;
3. osoby, dla których matematyka to zupełnie niezrozumiale i tajemnicze znaki.

Dla dzieci z pierwszej grupy właśnie matematyka jest tym szczególnym zainteresowaniem, nauka przedmiotów ścisłych przychodzi im z łatwością. Podobnie z drugą grupą - tam, gdzie potrzeba logiki i faktów, uczeń poradzi sobie świetnie.
Ostatnia grupa to właśnie uczniowie z zaburzeniami percepcyjno-motorycznymi. Liczą na konkretach (palcach, patyczkach), rysują kreski na kartce, aby sobie pomóc w liczeniu nawet najprostszych działań. Podobnie z geometrią - pojawić się tu mogą trudności w odwzorowywaniu figur. W tym wypadku istotna jest praca z dzieckiem, taka sama jak w przypadku dyskalkulii.
Kolejnym trudnym przedmiotem dla tej grupy dzieci z ZA może być geografia. Czytanie mapy, orientacja w przestrzeni, rozróżnianie stron świata jest często olbrzymią przeszkodą w nauce.
Zaburzona motoryka nie tylko warunkuje brzydki charakter pisma, może utrudnić pracę na zajęciach plastyczno-technicznych gdzie ważna jest precyzja ruchów, rysowanie, wycinanie, odwzorowywanie. Wrodzone hiperwyprosty w stawach kolanowych i łokciowych mają wpływ na mobilność stawów, co wpływa na możliwości manualne dziecka. Następstwem tego jest niższa jakość rysunków, wycinanek i innych prac manualnych. Często dzieci unikają wykonywania tego typu zadań.

Nadwrażliwość

Dziecko z zespołem Aspergera, podobnie jak większość dzieci autystycznych, cierpi na szereg zaburzeń sensorycznych (nadwrażliwość słuchowa, dotykowa, smakowa, wzrokowa). Szacuje się, że około 40% dzieci autystycznych ma jakiś rodzaj odchyleń w sferze wrażliwości sensorycznej. Zaburzenia integracji sensomotorycznej przejawiają się w różnych aspektach. Obniżone napięcie mięśniowe powoduje większą męczliwość i zmniejszoną sprawność w czasie aktywności. Konsekwencją tego są również problemy np.: w zakresie samoobsługi. Wraz z zaburzeniami ruchowymi idzie w parze gorsza organizacja wrażeń sensorycznych, co ma wpływ na ogólne funkcjonowanie dzieci i ich odbiór świata. W tym przypadku dysfunkcje są bardzo zindywidualizowane.
Zaburzenia percepcji dotykowej sprawiają, że kontakt fizyczny jest dla dziecka nieprzyjemny. Mogą pojawić się silne reakcje: uciekanie od kontaktów, chowanie głowy w ramiona, kulenie się w sobie, wycofanie, czasem może pojawić się agresja w stosunku do innych osób. Często u dzieci z zespołem Aspergera występuje nadwrażliwość na tkaniny. Zakładane dziecku ubrania: wełniane czapki, szaliki czy zbyt wąskie i obcisłe rzeczy, mogą powodować niekontrolowane wybuchy emocji, swędzenie, drapanie, narzekanie. Jest to konsekwencją przeciążenia sensorycznego spowodowane intensywną stymulacją dotykową. Zaburzona percepcja dotykowa jest przyczyną unikania przez te dzieci wykonywania prac plastycznych, które mogą pobrudzić im ubranie: lepienie z plasteliny, malowanie farbami, mazakami, wyklejanie kolorowym papierem lub bibułą, rysowanie kredą.
Nadwrażliwość dotykowa jest przyczyną słabszych zdolności poznawczych, co ogranicza chęci dziecka do poznawania otoczenia w zakresie inteligencji sensomotorycznej. Unikanie bodźców dotykowych przez dziecko powoduje często nieprawidłowe ukształtowanie mapy ciała, co wiąże się z trudnościami orientacji w schemacie ciała, z ustaleniem stron ciała i tym samym w orientacji przestrzennej i kierunkowości.
Wśród dzieci z zespołem Aspergera obserwuje się nadwrażliwość w innych kanałach sensorycznych, węchową i smakową. Podobnie jak u dzieci z autyzmem we wczesnym dzieciństwie może pojawić się wybiórcza dieta. Dzieci preferują tylko niektóre potrawy, wprowadzanie innych jest niezmiernie trudne. Określenie ograniczeń w diecie nie jest łatwe, ponieważ nie wiadomo czy wynikają one z wrażliwości węchowej, smakowej czy dotykowej. W kategoriach nadwrażliwości na bodźce znajdują się również reakcje na bodźce wizualne. W wyniku przeciążenia nimi dziecko może być marudne, skarżyć się na ból głowy, zgłaszać nudności lub zawroty głowy.
Często wśród tych dzieci obserwowana jest również nadwrażliwość na dźwięki, która może utrudniać im codzienne funkcjonowanie. Nadwrażliwość ta może się wiązać z gorszą koncentracją uwagi.

Obserwacje kliniczne pokazują, że dla osób autystycznych istnieją trzy rodzaje hałasu:
1. nagłe, nieoczekiwane dźwięki - szczekanie psa, dzwonek telefonu, „klikanie” długopisem;
2. dźwięki o wysokiej częstotliwości - sprzęty elektroniczne;
3. dezorientujące, niejednorodne odgłosy - na przykład te na spotkaniach wielu ludzi.

Uczniowi z ZA dźwięk dzwonka może sprawić wręcz fizyczny ból. Różne natężenia dźwięków są dla niego szczególnie nieprzyjemne, mogą dezorganizować jego pracę, a nawet wywoływać lęk. Dziecko nie zawsze będzie potrafiło powiedzieć, z czego wynika jego reakcja, a często jest ona gwałtowna.
Istnieją dwie teorie wyjaśniające funkcjonowanie poznawcze i społeczne dzieci i osób z autyzmem oraz zespołem Aspergera. Jedną z nich jest koncepcja deficytu teorii umysłu, drugą - koncepcja braków w zakresie tak zwanej centralnej koherencji. Deficyt teorii umysłu sygnalizuje defekt mechanizmu poznawczego, czyli brak zdolności do rozpoznawania u ludzi stanów umysłowych w celu wyjaśnienia i przewidywania ich zachowania28. Konsekwencją deficytu teorii umysłu oraz słabej centralnej koherencji są głównie trudności w zakresie społecznego funkcjonowania, między innymi zaburzenia komunikacji, słaba zdolność wczuwania się w stany innych osób czy osłabiona zdolność przestrzegania konwenansu społecznego.
Reasumując wszelkie próby pomocy osobom z ZA powinny być nastawione przede wszystkim na rozwój umiejętności społecznych i komunikacyjnych. W procesie terapii na uwagę zasługuje także prowadzenie psychoedukacji, uświadomienie opiekunom i wychowawcom i innym dzieciom w jego otoczeniu problemów związanych z funkcjonowaniem dziecka.

Objawy zaburzenia rozwoju społecznego:

• Trudności w inicjowaniu i podejmowaniu udanych interakcji rówieśniczych (nieumiejętność nawiązywania znajomości, inicjowania rozmowy, trudności z przestrzeganiem dystansu fizycznego, nadmierny infantylizm, trudności z rozpoznawaniem zarówno swoich, jak i cudzych stanów emocjonalnych, brak zdolności, do uczuciowego utożsamiania się z inną osobą, Skoncentrowanie się na własnym świecie, na swoich zainteresowaniach)
• Problematyczne zachowania związane z agresją wobec innych i/lub siebie. (manifestacje pewnych cech nadpobudliwości, impulsywności, często obniżony nastrój, frustracja, gniew - co powoduje pojawianie się zachowań agresywnych oraz autoagresywnych).
• Zaburzenia lękowe o charakterze fobii społecznej. (niechęć lub wycofanie się z publicznego wypowiadania się, pisania w obecności innych, uczestniczenia w spotkaniach towarzyskich bądź skorzystania z telefonu, komunikacji miejskiej, mogą współwystępować objawy somatyczne typu: przyspieszone bicie serca, pocenie się, bóle głowy, szum w uszach, mało wyraźna mowa itp.).
• Niekontrolowane, specyficzne zachowania i współruchy. („dziwne zachowania” np. ruchy rąk i nóg, mimiczne czy złożone manieryzmy ruchowe całego ciała, nadruchliwość lub zaburzenia kompulsywne powiązane z wysokim lękiem).
• Stosunkowo specyficzny wygląd zewnętrzny. (np.: ekscentryczny ubiór, trudności z utrzymywaniem higieny osobistej)

Formalne badania umiejętności komunikacyjnych małego dziecka może wykazać zarówno opóźnienie rozwoju mowy, jak i specyficzne cechy, które nie są typowe dla żadnego etapu jej rozwoju, a więc opóźnienie językowe i zakłócenie wzorca umiejętności językowych przypominające zaburzenie semantyczno-pragmatyczne (semanticpragmatic language disor- der - SPLD).
Dzieci z SPLD posiadają stosunkowo dobre umiejętności językowe w zakresie gramatyki, słownictwa i fonologii, z trudem jednak posługują się językiem w kontekście społecznym. Ich problem dotyczy więc sztuki konwersacji i pragmatycznych aspektów języka. Granice diagnostyczne między zespołem Aspergera a specyficznymi zaburzeniami językowymi w rodzaju SPLD nie są wyraźnie zaznaczone. Opóźnienie w rozwoju mowy receptywnej u małych dzieci często bywa łączone z problemami z socjalizacją. Dziecko, które ma trudności z rozumieniem mowy i z tym, by samo było rozumiane, w sytuacjach społecznych może stawać się niespokojne i wycofane. Przyczyną wycofania społecznego jest więc wówczas raczej upośledzenie językowe, a nie upośledzenie myślenia społecznego charakterystycznego dla zespołu Aspergera.

Znaczenie wczesnego rozpoznania ZA i wybrane formy terapii

W przypadku spektrum autyzmu ważne jest postawienie diagnozy w jak najwcześniejszym okresie rozwoju, co umożliwia rozpoczęcie intensywnej, wielokierunkowej terapii (dzięki tzw. plastyczności mózgu) i stwarza warunki do znacznej poprawy funkcjonowania dziecka. Wczesne postawienie diagnozy nie jest jednak łatwe. Wciąż trwają prace nad stworzeniem procedur oceny diagnostycznej, którą można będzie zastosować u małych dzieci. Wielu klinicystów uważa, że diagnozę o dość wysokim stopniu pewności można postawić dziecku powyżej piątego roku życia, a w przypadku przedszkolaków jest to trudniejsze ze względu na naturalne zróżnicowanie umiejętności w tej grupie wiekowej oraz tendencję niektórych dzieci do opóźnienia w rozwoju umiejętności społecznych, językowych i poznawczych.
Dziecko z zespołem Aspergera jak najwcześniej powinno zostać objęte kompleksową terapią, dobraną do indywidualnych potrzeb dziecka. Poniżej zostaną zaprezentowane przykładowe formy terapii.

Terapia behawioralna

Oparta na teorii uczenia się - jest terapią kompleksową i dotyczy wszystkich sfer rozwoju dziecka. - Podstawowe cele terapii, to uczenie zachowań pożądanych poprzez ich wzmacnianie oraz wprowadzanie jasnych zasad i reguł postępowania oraz eliminowanie zachowań niepożądanych (agresja, autoagresja, niereagowanie na swoje imię, brak reakcji na polecenia, nieumiejętność sygnalizowania potrzeb fizjologicznych, krzyku, oporu przed wykonywaniem wszelkich czynności) utrzymywanie wypracowanych efektów terapii (generalizowanie).
Terapię behawioralną rozpoczyna się od nauki podstawowych umiejętności, czyli prawidłowej komunikacji (np.: zachowania kontaktu wzrokowego), czynności samoobsługowych, (np. prawidłowego jedzenia), wykonywania prostych poleceń słownych, wskazywania i przynoszenia konkretnych przedmiotów. ABA (Applied Behavior Analysis) uznawana jest za jedną z najskuteczniejszych form terapii w przypadku małych dzieci. Terapia behawioralna opiera się na kilku podstawowych zasadach (małych kroków, stopniowania trudności, stosowania wzmocnień), których przestrzeganie gwarantuje osiągnięcie sukcesu w pracy z dzieckiem.

CBT (terapia poznawczo-behawioralna)

W wersji dostosowanej do profilu poznawczego osób z zespołem Aspergera. Program terapii kładzie nacisk na deficyty poznawcze rozumiane w kategoriach dojrzałości, złożoności i sprawności myślenia oraz na zniekształcenia poznawcze rozumiane w kategoriach dysfunkcjonalnego myślenia i nieprawidłowych założeń.

Terapia składa się z kilku elementów;
1. ocena charakteru i nasilenia zaburzenia nastroju za pomocą skal samoopisowych i wywiadu klinicznego,
2. edukacja emocjonalna - omówienie związku pomiędzy poznawaniem, emocjami a zachowaniem oraz indywidualnych sposobów konceptualizacji emocji i interpretacji różnych sytuacji, a także odpowiednie ćwiczenia,
3. restrukturyzacja poznawcza - panowanie nad stresem i programy relaksacji (wspieranie reakcji przeciwstawnych złości czy lękowi), autorefleksja (rozpoznawanie swoich stanów wewnętrznych, analiza swoich myśli, tworzenie nowego obrazu Ja) i rozkład zajęć służących ćwiczeniu nowych umiejętności poznawczych.

Zmodyfikowana Metoda Dobrego Startu (MDS)

Metoda Dobrego Startu, zaadaptowana do potrzeb dzieci autystycznych jest modyfikacją francuskiej metody „Bon depart”. Jest to rodzaj terapii psychomotorycznej. Głównym celem jest usprawnianie i harmonizowanie współdziałania motoryki i psychiki poprzez korekcję i kompensację zaburzonych funkcji.

Zajęcia w Metodzie Dobrego Startu przebiegają zawsze według stałego schematu:
1. zajęcia wprowadzające (ćwiczenia orientacyjno- porządkowe, nauka piosenki, zabawa w „zagadki językowe”,
2. zajęcia właściwe:
1. ćwiczenia ruchowe,
2. ćwiczenia ruchowo- słuchowe,
3. ćwiczenia ruchowo- słuchowe- wzrokowe,
3. zajęcia końcowe.

MDS może być stosowana w odniesieniu do dzieci o prawidłowym rozwoju psychomotorycznym w celu aktywizacji rozwoju, jak również i do dzieci o rozwoju zaburzonym w celu usprawniania nieprawidłowo rozwijających się funkcji. Ma zatem zastosowanie w profilaktyce i edukacji, a także rehabilitacji. Do oceny postępów służy Skala Obserwacji Zachowania.

Metoda Ruchu Rozwijającego Weroniki Sherborne (MMR)

Celem metody jest wspieranie rozwoju dziecka poprzez wielozmysłową stymulację psychomotoryczną i społeczną, a także pomoc w terapii zaburzeń rozwoju. Bazuje się tu na ruchu, który wpływa głównie na świadomość własnego ciała i przestrzeni, działania w tej przestrzeni, a także dzielenie jej z innymi ludźmi, nawiązywanie z nimi bliskiego kontaktu. Często początki terapii tą metodą są trudne dla dziecka, zwłaszcza kontakt z innymi, ale z czasem przyzwyczaja się ono i współdziała z terapeutą i pozostałymi uczestnikami. Metoda W. Sherborne zalecana jest dzieciom o zaburzonym schemacie ciała.
W 1994 roku Krajowe Towarzystwo Autyzmu zaliczyło terapię MRR do alternatywnych metod wspierania rozwoju dzieci autystycznych. Terapia MRR najbardziej efektywnie wpływa na rozwój sfery poznawczej i społecznej osób z autyzmem, ma pozytywny wpływ na rozwój ruchowy i emocjonalny, a także pomaga w nawiązywaniu kontaktów społecznych.
Dzięki indywidualnemu podejściu, metoda Ruchu Rozwijającego, pozwala na przejście kolejnych etapów rozwojowych oraz faz socjalizacji - od egocentryzmu do otwarcia się na środowisko. Każde dziecko biorące udział w zajęciach wykonuje odpowiednie ćwiczenia.

Poniżej przedstawiono sześć przykładów:

(MMR vol.I)

1. wyczucie przestrzeni wokół własnego ciała - poznanie i doskonalenie ruchów własnego ciała (partii ciała, prędkości oraz otwartości);
2. wyczucie przestrzeni własnego ciała w otaczającym środowisku - ćwiczenia związane ze świadomością przestrzennej budowy własnego ciała i odniesienia położenia w przestrzeni;
3. świadomość aktywności i szybkości ruchu poszczególnych części ciała - wykonywanie ruchów o różnym nasileniu pod względem siły, szybkości, zwinności, co pozwala na poczucie własnego ciała;
4. doskonalenie płynności ruchu - opracowywanie układów ruchów w formie zabawy;
5. współdziałanie z partnerem, a następnie z grupą - wspólne wykonywanie układów ruchowych, ze zwróceniem uwagi na kierunek i szybkość reakcji;
6. użycie własnego ciała jako narzędzia - korzystanie z gestów.

Terapia tą metodą zalecana jest dzieciom z autyzmem i zaburzeniami pokrewnymi w pierwszym etapie podejmowanych działań terapeutycznych.

(MMR vol. II)

1. wyczucie przestrzeni wokół własnego ciała - poznanie i doskonalenie ruchów własnego ciała (partii ciała, prędkości oraz otwartości);
2. wyczucie przestrzeni własnego ciała w otaczającym środowisku - ćwiczenia związane ze świadomością przestrzennej budowy własnego ciała i odniesienia położenia w przestrzeni;
3. świadomość aktywności i szybkości ruchu poszczególnych części ciała - wykonywanie ruchów o różnym nasileniu pod względem siły, szybkości, zwinności, co pozwala na poczucie własnego ciała;
4. doskonalenie płynności ruchu - opracowywanie układów ruchów w formie zabawy;
5. współdziałanie z partnerem, a następnie z grupą - wspólne wykonywanie układów ruchowych, ze zwróceniem uwagi na kierunek i szybkość reakcji;
6. użycie własnego ciała jako narzędzia - korzystanie z gestów.

Terapia tą metodą zalecana jest dzieciom z autyzmem i zaburzeniami pokrewnymi w pierwszym etapie podejmowanych działań terapeutycznych.

Biofeedback EEG

Jest formą neurorehabilitacji, łączącą w sobie elementy psycho- i neurofizjoterapii. Przy użyciu dwóch zestawów komputerowych współpracujących ze sobą, jest obrazowana i modulowana czynność bioelektryczna mózgu. Metoda EEG Biofeedback jest nieinwazyjną metodą wykorzystującą zdolność mózgu do bioregulacji i samouczenia się w celu poprawy jego funkcji. Trenujący poprzez grę komputerową lub film otrzymuje informację zwrotną o aktualnym stanie umysłu i stara się „wejść” w stan pożądany. Wejście i utrzymanie stanu pożądanego przez kilka bądź kilkanaście sekund jest nagradzane. Dzięki plastyczności mózgu, tworzą się nowe połączenia nerwowe ( synapsy ) oraz uaktywniają się komórki nerwowe odpowiedzialne za pożądany stan aktywności mózgu.

Arteterapia

Polega na wykorzystaniu różnych środków artystycznych w celu ułatwienia ekspresji. Wywołuje pozytywne emocje, wyzwala aktywność twórczą, wyrównuje braki i ograniczenia psychofizyczne oraz obniża napięcie i pomaga nazwać problem.

Trening uwagi słuchowej Tomatisa

Poprawia zaburzoną uwagę słuchową, wspomaga koncentrację, jest istotny w przypadku trudności natury logopedycznej, ma na celu wyćwiczenie zdolności słuchania w sposób efektywny i zorganizowany3.

Hipoterapia i dogoterapia

Metoda wspomagająca, która ma wpływy na rozwój emocji 1 społeczne funkcjonowanie dziecka; kontakt ze zwierzęciem wycisza i uspokaja, uczy dbania o potrzeby innych. Terapia polega na podejmowaniu działań służących poprawie funkcjonowania dziecka w sferach fizycznej, emocjonalnej, poznawczej i społecznej. Jej najistotniejszym elementem jest specjalnie przygotowany, przeszkolony, łagodny koń/pies, który stanowi integralną część procesu terapeutycznego.

Terapia mowy

Ma przede wszystkim na celu rozwijanie u dziecka z ZA: umiejętności receptywnych (rozumienia mowy) na poziomie werbalnym (słownym) i niewerbalnym (mowy ciała, gestykulacji, mimiki, kontaktu wzrokowego), ekspresji mowy (uzewnętrzniania przeżyć, emocji) za pośrednictwem odpowiedniej intonacji i słownictwa, umiejętności nawiązywania i podtrzymywania kontaktu z drugą osobą.

Terapia integracji sensorycznej

(SI) autor: A. Jean Ayres - przeznaczona głównie dla dzieci z problemami z odbiorem oraz przetwarzaniem bodźców zmysłowych. Jest to proces neurologiczny organizujący wrażenia płynące z ciała i środowiska w taki sposób, by mogły być użyte do celowego działania. Podczas zajęć terapeuta dostarcza dziecku kontrolowanej ilości wrażeń zmysłowych z różnych modalności - z systemu przedsionkowego, proprioceptywnego, dotykowego, wzrokowego, węchowego oraz słuchowego. Zadania są tak skonstruowane, że znajdują się w najbliższej sferze rozwoju dziecka, to znaczy nie są one ani zbyt łatwe ani zbyt trudne. Terapia SI ma za zadanie dostarczanie dziecku nie tylko poprawiających działanie jego systemu nerwowego wrażeń, ale również ma być elementem budującym poczucie sprawstwa oraz poczucie własnej wartości.

Trening umiejętności społecznych

Terapia obejmuje: kompetencje społeczne i komunikacyjne, emocje, umiejętności poznawcze, poczucie tożsamości i własnej wartości, a także samoocenę. Zazwyczaj program zajęć terapeutycznych przewiduje naukę dziesięciu podstawowych umiejętności: zawierania znajomości, słuchania, pytania, odmawiania, inicjowania rozmowy, dyskutowania, reagowania na krytykę, jej wyrażania, radzenia sobie z uczuciami: ich rozróżniania, a także mówienia komplementów. Przy planowaniu pracy z dzieckiem należy uwzględnić deficyty związane z syndromem oraz wiek rozwojowy i normy zachowań odpowiednie do wieku. Ciągła konfrontacja z otoczeniem pozwala kształtować obraz świata. Stworzenie maluchowi warunków sprzyjających interakcjom z rówieśnikami pozwoli na zdobywanie doświadczeń społecznych.

Muzykoterapia

Zajęcia muzykoterapeutyczne mają na celu korekcję zaburzonych funkcji, usunięcie napięć psychofizycznych i dostarczanie doświadczeń społecznych. Odpowiedni dobór ćwiczeń ruchowych z podkładem muzycznym stymuluje świadomość własnego ciała, a następnie przez kształtowanie wrażeń kinestetycznych koryguje elementy koordynacji wzrokowo-ruchowo- słuchowej. Do ćwiczeń rytmicznych z dziećmi można wykorzystywać różnego rodzaju pomoce, na przykład piłki, szarfy, obręcze itp. Do rozwoju koordynacji małych grup mięśniowych mogą posłużyć instrumenty perkusyjne, które dostarczają wrażeń dotykowych, wzrokowych, ćwiczą orientację przestrzenną, budzą zainteresowanie dźwiękiem. Muzykoterapia prowadzona z dziećmi ma najczęściej formę aktywną, co jest uzasadnione właściwościami psychofizycznymi dziecka. Ekspresja muzyczna poprzez ruch, gest, śpiew jest dziecku bardzo bliska, ponieważ stanowi naturalny element jego aktywności. Efektem jest poprawa samopoczucia, usunięcie lęku, odreagowanie napięcia, a także poprawa relacji z innymi dziećmi.

Zabawa

Prawidłowo rozwijające się dziecko podczas spontanicznej zabawy nabywa wiedzy i umiejętności, wchodzi w interakcję z innymi dziećmi i dorosłymi. W terapii zabawa w formie aktywności, która dobrana jest do wieku rozwojowego pełni rolę pobudzającą mechanizmy rozwoju. Jej zadaniem jest doskonalenie szczegółowych kompetencji oraz stymulowanie trzech podstawowych mechanizmów społeczno-poznawczych: dzielenie pola uwagi, uczestniczenie w interakcjach społecznych oraz wymiana ról, umiejętność odczytywania intencji oraz naśladowania czynności i gestów. Dzięki treningowi zabawy dziecko uczy się współpracować, ma również okazję poznać zabawy charakterystyczne dla rówieśników, co ułatwia kontakty z innymi dziećmi w grupie.
Form terapii wspomagających jest wiele, ale wybór zależy od specyfiki samego dziecka oraz deficytów i zaburzonych funkcji, a także od poziomu funkcjonowania dziecka w grupie i kontaktu z otoczeniem, od jego zainteresowań i preferencji. Najważniejszym wydaje się iż wybrana forma terapii realizowana musi być konsekwentnie przez całe otoczenie dziecka, a jej efektem powinny być postępy w rozwoju sfer zaburzonych. Terapia musi uwzględniać wszystkie potrzeby dziecka oraz traktować je jako osobę o określonych właściwościach i różnych potrzebach, w tym bardzo ważnych emocjonalnych36.

Wskazania dla nauczyciela do pracy z uczniem z zespołem Aspergera w szkole

Symptomy trudności	Sposoby dostosowania wymagań edukacyjnych	Przykładowe metody i formy pracy z dzieckiem	Sprzęt i środki dydaktyczne
skłonność powracania do sztywnych, stereotypowych zachowań brak elastyczności poznawczej rudności w myśleniu i działaniu trudności w rozumieniu i odpowiadaniu na społeczne/emocjonalne sygnały trudności w rozumieniu sensu zaburzenia komunikacji pragmatycznej problemy z uwagą obniżenie poziomu umiejętności w sytuacjach stresujących nieprawidłowe przetwarzanie bodźców sensorycznych (nadwrażliwość dotykowa, zapachowa, słuchowa) problemy z samodzielnym dokończeniem zadania brak inicjatywy (gdy pozostawi się ich samych sobie mają tendencję do stereotypowego powtarzania czynności) trudności w zastosowaniu tego, czego nauczyły w jednej sytuacji do innej sytuacji łatwość zapamiętywania wzrokowego trudności z formułowaniem dłuższych wypowiedzi ustnych kłopoty z małą motoryką kłopoty z wyobraźnią	systematyczne przywoływanie uwagi i kontaktu wzrokowego stosowanie prostych, jasnych komunikatów bezpośrednio do ucznia ustalenie systemu nagradzania za właściwe zachowanie i aktywność na zajęciach i konsekwentne jego wdrażanie i przestrzeganie wydłużenie lub ustalenie określonego czasu pracy (odliczanie upływu czasu na wykonanie zadania) przygotowanie ucznia do wszelkich zmian w otoczeniu i rozkładzie dnia, utrzymywanie systematycznych kontaktów z rodzicami dziecka, zachęcanie do nawiązywania kontaktów z rówieśnikami dbanie o optymalną pozycję dziecka autystycznego w grupie przedszkolnej nie krytykować, nie oceniać negatywnie wobec grupy korzystać z pomocy nauczyciela wspomagającego kiedy to pomaga w lepszym funkcjonowaniu dziecka	metody ekspresji nastawione na emocje i przeżywanie metody polisensoryczne metody praktycznego działania metody relaksacji metoda obserwacji pokaz (okazów naturalnych, modeli ilustracji) opis i pogadanka (związane z konkretem) metody ćwiczeń utrwalających, metoda wpływu osobistego (wysuwanie sugestii, działanie przykładem osobistym, wyrażanie aprobaty i dezaprobaty) stymulacja polisensoryczna (poznawanie poprzez patrzenie, słuchanie i dotykanie)	wizualne pomoce dydaktyczne - plany, ilustracje, modele przestrzenne, szablony, plansze, tablice, fotografie, mapy itp. nagrane teksty bajek na nośnikach lektronicznych (e-booki, audiobooki) pomoce audiowizualne, np. projektory tablice interaktywne